Медична реформа: прогрес чи занепад?

Реформи – справа не одного дня
Реформи – постійний процес, вони не відбуваються за один день. Всі системи охорони здоров'я, які є в світі, постійно реформуються. Якщо говорити про комплексний  підхід, зазначає керманич департаменту охорони здоров'я Віктор Лисак, то основа, первинна ланка — інститут сімейного лікаря. В цьому напрямку робота ведеться вже близько двох років.

Впровадження включає в себе різні форми і методи: це і навчання, і робота з окремими юридичними структурами, і доступність послуги для людей. У населених пунктах Полтавщини, що мають понад тисячу мешканців, за два роки були відкриті амбулаторії сімейної медицини. Якщо йдеться про стаціонарну допомогу, як приклад можна говорити про перинатальні відділення: понад 80 відсотків пологів відбуваються у відділеннях, які мають сконцентровані ресурси. Це міжрайонні лікарні: Миргород, Лубни, Хорол, Лохвиця, Полтава та Кременчук.

Візьмемо реформування в Полтавській обласній лікарні — офтальмологічне чи,наприклад, нейрохірургічне відділення. Ми говорили, що там буде 70 ліжок. Раніше ми орієнтувалися на виконання функції ліжка. Але там лежали люди з остеохондрозом. А зараз – виконуються операції.

Хто платить, той контролює
Зараз пропонується змінити самі принципи й підходи системи охорони здоров'я. Суттєвою зміною в системі надання медичної допомоги є новий принцип "Кошти йдуть за пацієнтом".  Якщо раніше кошти виділялися з державного бюджету на районні адміністрації, то зараз, з децентралізацією, із застосуванням медичної субвенції, яка йде на утримання лікувальних закладів, держава хоче знати, на що саме використовуються ці кошти.  

В умовах децентралізації кошти отримують об'єднані територіальні громади. Вони хочуть створити якісну медичну допомогу, і держава їм в цьому має допомогти, змінивши принципи фінансування. З першого січня медична субвенція йтиме на створені ОТГ: на первинну ланку — 60 відсотків і на вторинну — 40 відсотків фінансування.

Є райони, де ОТГ забрали до 60-70 відсотків  населення, а є центральні районні лікарні. Чи готові сьогодні ОТГ укладати контракти з ЦРЛ? Якщо ОТГ укладає контракт, люди мають знати, яку кількість пацієнтів ОТГ лікує в ЦРЛ. Ми зобов’язані привчити людей до цього порядку.

Оплата за результат, а не за "стіни"
У рамках технічної допомоги Департаментом охорони здоров'я ініційована та проведена експертна оцінка деяких стаціонарів: на Полтавщині такі заходи проводили міжнародні та львівські фахівці, полтавці їздили з такою ж метою до Львівщини. В результаті оцінки виявилося, що до майже половини стаціонарних хворих (від 40 до 60 відсотків) із різними нозологіями застосовували умовно запобіжну госпіталізацію.

Тобто, раніше роботу відділень оцінювали лише за показниками кількості хворих (завантаженості ліжок). Нині ж планується, що замовником буде Національна служба здоров'я, а постачальником медичних послуг виступатиме лікувальна установа. Якщо лікування буде якісним, лікарі направлятимуть до нього пацієнтів, стаціонарне відділення існуватиме.

У законі про медичну реформу немає жодного слова про закриття лікувальних закладів чи скорочення медперсоналу. Національна служба здоров’я укладе договори з усіма лікарнями, щоб ніхто не залишився без медичної допомоги. Але з часом конкуренція і принцип "гроші йдуть за пацієнтом" призведуть до впорядкування мережі медичних закладів. Малопотужні, погано оснащені і головне – мало завантажені лікарні, у яких просто небезпечно лікуватись, будуть перепрофільовані під реальні потреби населення, наприклад, на реабілітаційні, діагностичні центри, хоспіси.  Найкращі лікарні будуть додатково технічно та кадрово підсилені, щоб кожен, хто до них звертається, мав можливість отримати якісну медичну допомогу.

Гроші — лікарні, а що з того лікарю?
Питання змін в оплаті роботи лікаря, передбачених медичною реформою, роз'яснили в Секретаріаті Кабінету Міністрів України. Тариф на медичні послуги з надання первинної медичної допомоги складається з двох частин: ставки на оплату медичної послуги та ставки на оплату діагностичних послуг, у тому числі лабораторних досліджень.

У 2018 році середній тариф за людину, яку обслуговує лікар первинної ланки, складе 370 гривень на рік, тобто це 740 000 гривень щорічного доходу на медичний кабінет, який обслуговує 2 000 пацієнтів. При цьому середній тариф коливається в той чи інший бік, залежно від різних факторів.

Наприклад, якщо серед пацієнтів будуть діти до 5 років або пенсіонери у віці 65+, тариф буде майже вдвічі вищим за тариф для молодих людей. Це означає, що лікар первинної ланки буде отримувати в рік від 740 тисяч до мільйона гривень на свою практику, якщо набере максимальну рекомендовану кількість пацієнтів у дві тисячі осіб. Десь половина цих коштів йде на видатки медичної практики. На 2019 рік планується підвищити тариф до 450 гривень у рік за кожного пацієнта.

Лікарем первинної ланки може бути сімейний лікар, педіатр або терапевт. Ці лікарі можуть стати фізичною особою-підприємцем (ФОП) та відкрити власну практику, а також об'єднуватися з іншими лікарями, щоб оптимізувати витрати. Також лікарі первинної медичної допомоги можуть бути найманими працівниками в комунальних закладах первинної медичної допомоги. У цьому випадку лікар домовляється про заробітну плату з адміністрацією закладу, відповідно до кількості пацієнтів, яких він задекларує. При цьому в автономізованих медичних закладах, які стали комунальними підприємствами, тарифні сітки, що діють зараз, не будуть застосовуватися.

З 2020 року усі медичні заклади вторинної та третинної ланки перейдуть на нову модель фінансування. Національна служба здоров’я буде перераховувати медичним закладам гроші за надану послугу за затвердженими тарифами, єдиними для всієї країни. У тарифі за послугу закладені всі витрати на її надання, у тому числі — оплата праці медичного персоналу. Базою для розрахунку компоненту оплати лікаря в тарифі має бути 250 відсотків від середньої зарплати по країні за липень попереднього року. У 2018 році базою би стала сума 18 347 гривень (середня зарплата в липні 2017 року склала 7 339 грн.).

Керівники самі обиратимуть склад медперсоналу
Вже цього року керівники лікувальних закладів отримали не керуватися штатним розписом, а можливість самим визначати кількість медичного персоналу в залежності від економічної доцільності. Але чи готові вони до цього?

Таку практику запровадили в обласному відділенні інтервенційної кардіології і радіології. При 15 ліжках функціонує цілодобовий пост, де чергує лікар-реаніматолог і лікар-кардіолог. Але, порівнюючи роботу відділення кардіології на 70 ліжок і інтервенційного на 15 ліжок, ми з'ясували, що останнє за рік лікує більше людей. То чи будуть рентабельними такі великі відділення у майбутньому?

Що стосується можливого звільнення лікарів, то без роботи  можуть залишитись лише ті, до кого не захочуть звертатись люди. Хороший лікар завжди матиме багато пацієнтів і достойні гроші від держави за свою роботу, вважають в Міністерстві охорони здоров'я України. Реформа, кажуть, сприятиме тому, що лікарі конкуруватимуть за пацієнта.

Сооплата: хто і за що платитиме?
Держава гарантує, що надання медичних послуг на первинній ланці, де залишається 80 відсотків пацієнтів, буде повністю безоплатним. Що стосується вторинного рівня медичної допомоги, це буде зрозуміло, коли буде опублікований Закон. Буде визначено чіткий перелік послуг, які на сто відсотків фінансуватиме держава: первинна допомога (сімейні лікарі, терапевти, педіатри); екстрена допомога (різке погіршення стану здоров’я, серцевий напад, інсульт, гострий апендицит, ниркова недостатність, запалення легенів тощо); паліативна допомога (перш за все — адекватне знеболювання); лікування у вузьких спеціалістів за направленням сімейного лікаря та планове лікування у рамках програми медичних гарантій.

Віктор Лисак

Я знаю,що багатьох людей турбує питання "сооплати". Але поки що, коли ми обговорювали законопроект з виконувачем обов'язків міністра, цього в законі не було. Там йде мова про стаціонарну допомогу. Держава каже, що буде розроблений "маршрут пацієнта": стаціонарне лікування лише за направленням лікаря. Якщо хочеш сам лікуватися – госпіталізуйся в лікарню і плати гроші з власної кишені. В нас і раніше було розпорядження по лікарнях про те, що, якщо пацієнт сам звертається, він має сплачувати кошти. Якщо говорити про автономізацію закладів, створення комунальних підприємств – ми це теж проходили в свій час, але у вигляді пілотного проекту.

За подібним принципом понад десять років у Полтаві, наприклад,  працює Полтавська обласна лікарня відновного лікування: за бажанням пацієнта пройти стаціонарне лікування в профільному відділенні він може оплатити своє перебування в стаціонарі – ліжко-дні, харчування, аналізи, лікувальні процедури.

Зараз розробляється гарантований державою пакет  послуг – не благодійний фонд, а сама лікарня отримуватиме ці ресурси, єдині по всій державі. Щодо платних послуг, зараз кожна лікарня вирішує це питання самостійно. Згодом вартість певної послуги буде однаковою скрізь.

Кожна людина в разі необхідності зможе звернутись до будь-якого лікаря-спеціаліста без направлення сімейного лікаря і отримати допомогу. Але в цьому випадку пацієнту доведеться сплатити повну вартість послуг лікаря і лікування. Якщо ж ви звертаєтесь до нього за направленням сімейного лікаря, вартість вашого лікування та необхідних медичних засобів відшкодує держава.

Реформою планується, що значну частину послуг, які зараз надають вузькі спеціалісти, після донавчання зможуть надавати лікарі первинної ланки — сімейні лікарі, педіатри, терапевти. Буде також низка спеціалістів (наприклад, гінеколог, психіатр тощо), візити до яких будуть оплачуватись і без направлення сімейного лікаря.

Проте, будуть послуги, які держава не оплачуватиме: наприклад, естетична стоматологія, пластична хірургія тощо.

Хочеш якісного лікування – знайди лікаря сам

З наступного року пацієнти отримують можливість обирати собі сімейного лікаря. Для того, щоб отримувати якісні медичні послуги, пацієнтам буде потрібно самостійно зробити вибір – з огляду на зручне розташування, відомостей про досвід та результати роботи медичних працівників.

Ти хочеш обслуговуватися в конкретного лікаря – ти укладаєш із ним декларацію. А раніше – кошти прийшли територіально, де людина прописана – і все. Якщо ти тут прописаний – тут  і отримуй медичну допомогу. Кошти надходитимуть туди, де людина реально лікується. Тобто, кошти надходитимуть до лікаря, в  залежності від віку, статі пацієнта – це обраховується за  окремою формулою.

Пацієнт повинен сам розуміти, наскільки часто він хворіє та звертається за медичною допомогою. Доведеться самостійно визначатися, наскільки зручне місцезнаходження його лікаря – чи зручно буде пацієнту відвідувати лікарню. І за цими показниками вже укладати декларацію. Умови обслуговування лікарями викликів до пацієнтів поки не затверджені – це питання докладно вивчається і буде викладене в "Порядку надання медичної допомоги". У світовій медицині існує поняття консультативної допомоги – це спілкування з лікарем через інтернет або телефоном.  Наприклад, у Німеччині лікарі додому не ходять. Швидше за все, лікар самостійно визначатиме, йти до пацієнта чи ні.

Екстрена і невідкладна допомога – різні речі
Слід також змінювати свідомість пацієнтів і лікарів стосовно підходу до виклику. Бо зараз при температурі 37,3 вже викликаємо лікаря, хоча можемо до нього прийти. Сам факт виклику — не підстава отримати листок непрацездатності, пацієнти мають це усвідомити. Для виходу на лікарняний будуть чітко виписані показники.

Така ж ситуація складається з виїздом бригад екстреної медичної допомоги: зараз близько 60 відсотків викликів служби – непрофільні. Існує екстрена медична допомога, яка надається і надалі надаватиметься повністю безкоштовно. В новому Законі також чітко виписано, коли випадок є екстреним, а коли відкладається на годину й більше.

Зараз "швидку" викликають на підвищену температуру або тиск, при загостренні хронічних хвороб – ці виклики мають здійснювати сімейні лікарі або служба  невідкладної допомоги при амбулаторії сімейної медицини.

Самолікування шкідливо для вашого здоров'я
Зміст реформи в розрізі цих питань полягає ще й у тому, щоб пацієнт контрольовано, за призначенням лікаря, вживав ліки та дотримувався рекомендацій щодо способу життя і профілактики хвороб.  

Бо, зазначають лікарі, після самолікування та безконтрольного вживання лікарських препаратів під впливом реклами навіть при стаціонарному лікуванні виникають ситуації , коли ліки не діють – наприклад,  жоден антибіотик навіть  нового покоління не дає очікуваного ефекту. Хоча раніше та ж пневмонія лікувалася банальним пеніциліном. Те ж стосується ліків від гіпертонії – часто пацієнти не звертаються за консультацією до лікаря, а купують ліки, які "сусідка порадила". Це призводить, в кращому випадку, до того, що препарати погано діють, або може провокувати погіршення стану чи навіть інсульт. Варто пам'ятати, що підбір препаратів має здійснюватися фахівцем в індивідуальному порядку для кожного пацієнта.

Менше аптек – краще пацієнту
Вже не перший рік тривають дискусії про те, щоб заборонити вільний продаж ліків в аптеках. Періодично шпальтами загальнодержавних ЗМІ прокочуються хвилі панічних публікацій про те,  що настануть такі часи, коли пацієнт не зможе купити собі звичних ліків – банального аспірину чи анальгіну.

Так, такі розмови ведуться давно. І,вважаю, чим швидше це трапиться, тим краще. Я буду дуже радий. Люди не розуміють, що дуже багато змін відбувається у протоколах лікування, є національний доказовий перелік,  навколо якого точаться дискусії в професійних колах. Сьогодні обговорюються законопроекти, де йдеться про таке розташування аптек, щоб вони були в зоні доступу, але в обмеженій кількості на певній території.

На ринок виходять нові аптечні мережі, які застосовують агресивний  маркетинг – масово відкриваються, демпінгують, заробляють собі надприбутки й так же швидко згортають діяльність. Від цього страждають не лише перевірені роками аптеки, які працюють, забезпечуючи населення якісними ліками, але й самі пацієнти.

Питання в тому, щоб виробники й провізори вели чесну гру, робили якісну продукцію. Також досі гостро постає проблема фальсифікату: регулярно Департамент отримує розпорядження про вилучення партій ліків. Бо нечесні виробники випускають препарати в продаж, не зареєструвавши, не сплативши податки. Або взагалі на підпільних "підприємствах" із підручних матеріалів виготовляють щось — у кращому випадку воно не діє. Натомість у лікарні є внутрішній контроль: щойно з'являється інформація, наявні препарати перевіряються і при виявленні певної партії ліків вона вилучається в карантин.

Програма "Доступні ліки" діє
Закон сьогодні забороняє рекламу ліків, як і тютюнових виробів та спиртного. Але загрозу становлять і особисті судження, наприклад, коли хтось агітує знайомих проти щеплень. Сьогодні будь-який рекламований антибіотик люди можуть призначити собі самовільно й пити жменями. Це неприпустимо. Чи гіпертонію лікувати незрозуміло чим.

Брендовий препарат — не завжди найкращий. Варто звертати увагу на діючу речовину, адже 15-20 молекул забезпечують 198 торгівельних назв – це ліки вітчизняного чи іноземного виробництва (Україна, Німеччина, Індія, Угорщина тощо). Тільки є брендовий препарат, а є інший – менш розрекламований. Всі призначення мають здійснюватися через виписку рецептів сімейним лікарем – розмови про це точаться вже років із сім.

Окрім того, ще не всі пацієнти, виявляється, знають, що в Україні діє Урядова програма "Доступні ліки". Вона передбачає забезпечення пацієнтів ліками по напрямках "цукровий діабет ІІ типу", "серцево-судинні захворювання" та "бронхіальна астма" – безкоштовно або з частковою компенсацією витрат. На даний час нею скористалися лише 200 тисяч пацієнтів із 500 тисяч очікуваних. В рамках програми профільні пацієнти можуть отримати необхідні медичні препарати безкоштовно або з незначною доплатою.

Ми хочемо звернути увагу пацієнтів з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи, діабетом та бронхіальною астмою, що для них передбачені безкоштовні ліки, які треба просто отримати. Для цього необхідно звернутися до свого сімейного лікаря, який допоможе обрати препарату, який підходить саме вам, випише рецепт і ви зможете лікуватися, не витрачаючи більше великих грошей на потрібні вам медпрепарати 

– підкреслює в. о. головного лікаря Полтавського обласного центру здоров'я Ніна Дурдикулієва.

Окрім того, пацієнтам не варто забувати, що по таким програмам, як"Туберкульоз", "Онкологія" та деяким іншим держава забезпечує ліками профільні стаціонари. Наявність ліків у медичних закладах, як ми писали раніше,  можна перевірити на сайті liky.ua.

e-Health: система "Електронний пацієнт"
З початку поточного року на Полтавщині активно впроваджується електронна система eHealth ("Електронний пацієнт"). Її переваги для пацієнтів у тому, що тепер не потрібно носити із собою на консультації до лікаря цілий стус медичної документації та історії своїх хвороб: інформації зберігається в системі, а пацієнт лише має пластикову картку-ключ. Також існує функція запису на консультацію до вузьких спеціалістів – сімейний лікар у присутності пацієнта здійснює такий запис через систему. і потрібно лише з'явитися в призначений час до лікаря-спеціаліста.

Для медичних працівників переваги також вагомі: в режимі реального часу інформація про консультації у фахівців з'являється в особистій справі пацієнта,є можливість консультування онлайн. Навіть для того, щоб призначити лікування та медичні препарати, внести дані в амбулаторну карту та виписати рецепт, варто здійснити лише кілька кликів.

Наприклад, у Гадяцькому районі вже запровадили й успішно використовують систему "Електронний пацієнт". У Горішніх Плавнях також функціонує замкнута електронна система, за якою працюють всі лікувальні заклади. У Полтаві систему "Електронний пацієнт" випробовували на базі четвертої міської клінічної лікарні. Раніше був проект по гіпертонії, і пацієнтів, які отримували ліки – ці дані також заносили в базу.

Ці дані також сумісні з електронним реєстром пацієнтів, який закінчують формувати медичні заклади,готуючись до укладання декларацій між пацієнтом та сімейним лікарем.

Триває створення електронної бази за формою № 066 (первинна облікова документація – ред.). У Департаменті зазначають, що реєстр майже сформований, близько 90 відсотків  пацієнтів по області зареєстровано в базі – по Полтаві цей показник становить майже сто відсотків. Значну допомогу в формування реєстру надають самі медичні працівники. У сімейного лікаря, який робить обходи, є посімейний список і паспорт дільниці, тільки на паперовому носії. Таким чином уточнюються та формуються списки пацієнтів по дільницям.

Піти до лікаря людину не примусиш, але лікар зацікавлений, щоб місцеві мешканці ходили до нього. Коли укладатимете декларацію, список вже буде уточнений. Зараз наближаємося до епідемії грипу, і звернення людей також сприятиме уточненню й доповненню бази. Пацієнтів закликають – зверніться до сімейного лікаря та переконайтеся, що ваші дані є в базі і вони вірні. Зрештою, це ж у ваших інтересах.